Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o użyczenie działki gminnej z gminnego zasobu nieruchomości

Miejscowość: Data:
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

Adresat:
URZĄD GMINY KAMIENNA GÓRA,
58-400 Kamienna Góra, Aleja Wojska Polskiego 10


Dane osobowe
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt
Telefon:
Email:
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt
Telefon:
Faks:
Email:

TYTUŁ
WNIOSEK O UŻYCZENIE DZIAŁKI GMINNEJ Z GMINNEGO ZASOBU NIERUCHOMOŚCI
TREŚĆ

Zwracam się z prośbą o użyczenie nieruchomości gminnej lub jej części, tzn.:

znajdującej/ego się na

będącej/ych własnością Gminy Kamienna Góra, w przeznaczeniu na (określić cel użyczenia):