Kamienna Góra, dnia

imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej

adres  przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej

 / 

nr telefonu / czytelny adres mailowy

Urząd Gminy Kamienna Góra
ul. Aleja Wojska Polskiego 10
58-400 Kamienna Góra

OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok 
w placówce z siedzibą 

Na podstawie z art.11¹ ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w  trzeźwości i   przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2018 r. , poz. 2137 z późn. zm.)

oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych *

wynosiła:

"A" - do 4,5% zawartości alkoholu i piwa    zł

"B" - od 4.5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)  zł

"C" - powyżej 18% zawartości alkoholu  zł

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.: cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

Czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów) **

* jako wartość sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę należną przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe,
z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego

** w przypadku oświadczenia składanego przez pełnomocnika należy dołączyć pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł

INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1.    Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Kamienna Góra jest: Wójt Gminy Kamienna Góra, al. Wojska Polskiego 10, 58-400 Kamienna Góra.

2.    Wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail:  iod@gminakg.pl lub pisemnie na adres: Aleja Wojska Polskiego 10, 58-400 Kamienna Góra

3.    Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego wynikającego  z  art. 11¹ ust. 4 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi
(t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2137 z późn. zm.),którym jest złożenie, do dnia 31 stycznia, pisemnego oświadczenia o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży w roku poprzednim.

4.    Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora. Odbiorcami danych są podmioty zajmujące się obsługą informatyczną Administratora.

5.    Osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:

a)      dostępu do swoich danych osobowych;

b)      żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe;

c)      żądania usunięcia danych, gdy:

·      dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,

·      dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;

d)      żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:

·      osoby te kwestionują prawidłowość danych;

·      przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych;

·      Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

6.    Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7.    Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest niezbędne do ustalenia opłaty za korzystanie z zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych.

8.    Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.

Data i czytelny podpis